섬산 기술사 사무소	원인규명 의뢰서		접수	부서장	소장
접수번호 A20 ‐ ‐	접수일자 20 . . .	발행일자 20 . . .
회사명	의뢰자	e‐mail
사업자등록번호	전화	Etc.
주소	FAX.
발급시 표시 의뢰자명
▣ 시료명 및 구분(재질, 크기 등) ▣ 품질이상 상태 ▣ 제조공정	▣ 추정되는 품질이상 원인 ▣기타
구분	시험 항목	규격	개수	시험수수료	수수료	금액(원)
					기본료		납부확인
					시험분석료
					발급수수료
					부본 부	2,000 x =
					번역비	(실비)
					영어
					일어
					중국어
					VAT.(10%)
					합계
					메모